Písemný souhlas pacienta s vyšetřením- Magnetické evokované potenciály ( MEP )
|
Neurologická ambulance, EMG/EP laboratoř, MUDr. Martina Kovářová Lipová 807/14 43401 Most Tel. 417633211 Písemný souhlas pacienta s vyšetřením- Magnetické evokované potenciály ( MEP ) Jméno a příjmení pacienta:………………….. Rodné číslo:…………………………….......... Bydliště:………………………………………… Magnetická stimulace mozkové kůry přes lebku a magnetická stimulace nervových struktur je bezpečná a neinvazivní metoda, která slouží k vyšetření funkce centrálního a periferního nervového systému, především nervové dráhy pro hybnost s možností určení místa a tíže jejího poškození. Při vyšetření se zobrazují odpovědi na dráždění dráhy pro hybnost magnetickým polem a to přiložením kruhové magnetické cívky v oblasti lebky, krční a bederní páteře. Vyvolané odpovědi jsou snímány dočasně nalepenými elektrodami v oblasti malíkové části dlaně a na přední straně bérce postupně z obou horních i dolních končetin. Pro získání kvalitního grafického záznamu je potřeba uzemnění pacienta plochou či páskovou zemnící elektrodou na končetinách a relaxace pacienta. Vyšetření trvá celkově cca 20-30 minut. Na vyšetření není potřeba žádná speciální příprava. Obecná i individuální rizika výkonu Stimulátor, cívky a příslušenství vytvářejí magnetické impulsy vysoké intenzity a vířivé proudy ve všech vodivých předmětech jako je lidské tělo, blízké kovové předměty nebo elektronická zařízení. Z tohoto důvodu nesmí být použity u a nebo i v blízkosti lidí nebo pacientů s kardiostimulátory, zavedenými ušními implantáty, infuzními pumpami, kovovými svorkami v těle či jinými elektronickými či kovovými materiály v těle pacienta. Z důvodu možného poškození by měl vyšetřovaný odložit do vzdálenosti minimálně1 m i hodinky, kreditní magnetické karty, počítačové disky, mobilní telefony, přenosné počítače či jiná elektronická zařízení. Ve velmi ojedinělých případech může magnetická stimulace mozkové kůry u citlivých jedinců vyvolat epileptický záchvat. Týká se to především pacientů, kteří mají v osobní nebo rodinné anamnéze epilepsii. V současnosti není dostatek odborných prací zabývajících se problematikou účinku magnetické stimulace na plod nebo těhotnou matku. Z tohoto důvodu zatím nebyla ověřena bezpečnost magnetické stimulace u těhotných žen. Při stimulaci se ozve klapnutí ze stimulátoru i z cívky. Tento zvuk může při vysokém výkonu stimulace polekat pacienta stejně jako záškub těla jako odezva na stimulaci dráhy pro hybnost. Přesná alternativa pro toto vyšetření s cíleným vyšetřením nervové dráhy pro hybnost neexistuje. Datum a místo provedení výkonu:…………………………………….. Jméno lékaře:…………………………. Podpis lékaře:………………………………. Já, níže podepsaný/á, prohlašuji, že jsem byl/a lékařem srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu a byl/a jsem informován/a i o možných rizicích tohoto výkonu. Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující otázky a mé dotazy byly zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením vyšetření magnetických evokovaných potenciálů. Všemu jsem porozuměl/a a s navrženým postupem souhlasím. Prohlašuji, že nemám zavedený kardiostimulátor tj.“budík na srdce“, zavedený ušní implantát, infuzní pumpu, kovovou svorku v těle či jiné elektronické či kovové materiály v těle . Datum:……………………………….. ..……………………..…… …………………………………… Podpis pacienta Podpis zákonného zástupce Jméno, příjmení a podpis svědka (zdravotnický pracovník) poučení a souhlasu pacienta, pokud není pacient schopen se podepsat
……………………………………. ….………………………………. Jméno a příjmení Podpis Důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat a jakým způsobem projevil svou vůli: …………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………… |
