Písemný souhlas pacienta s vyšetřením- Evokované potenciály (EP)
Neurologická ambulance, EMG/EP laboratoř, MUDr. Martina Kovářová
Lipová 807/14 43401 Most
Tel. 417633211
Písemný souhlas pacienta s vyšetřením- Evokované potenciály (EP)
Jméno a příjmení pacienta:……………………………….
Rodné číslo……………………......................................
Bydliště:……………………………………………………..
Jedná se o skupinu vyšetřovacích metod, které přinášejí důležité informace o funkci nervového systému, konkrétně o dráze zrakové, sluchorovnovážné, dráze pro citlivost a pro hybnost. Jsou bioelektrickým projevem zpracování a odpovědi mozku, míchy, kořenů míšních a periferních nervů na zevní stimulaci.
1. Zrakové (vizuální EP - VEP)
Vyšetřují sítnici a zrakovou dráhu. Pacient vsedě sleduje postupně pravým a levým okem po zakrytí druhého oka obvykle černo-bílou šachovnici s opakujícím se zvratem černých políček v bílou a naopak, pomocí snímacích elektrod připojených pomocí gelu na lebku je získána křivka s určitými hodnotami doby trvání vybavení odpovědi, ta se porovnává s normou. Není potřeba žádná zvláštní příprava, pacienti nosící brýle si je vezmou s sebou. Vyšetření nemá žádné kontraindikace a pacienta nezatěžuje, přechodně mohou více slzet oči. Vyšetření trvá přibližně 30 minut.
2. Sluchové (kmenové sluchové EP - BAEP)
Vyšetřují sluchový nerv a mozkový kmen. Vznikají jako odpověď na sluchový podnět charakteru cvaknutí pomocí sluchátek do jednoho ucha, do druhého ucha je pouštěn šum, pomocí snímacích elektrod připojených gelem na lebku se získají postupně z obou uší po několika opakováních cvaknutí křivky, které se porovnávají s normou. Vyšetření se provádí vleže, není potřeba žádná zvláštní příprava. Nemá žádné kontraindikace a pacienta nijak nezatěžuje, nepříjemně mohou být vnímány tlaky na uši po přiložení pevných sluchátek. Vyšetření trvá přibližně 30 minut.
3. Somatosenzorické (SSEP či SEP)
Vyšetřují dráhy citlivosti, které tvoří periferní nerv, mícha, mozkový kmen a kůra mozková. Postupně se dráždí v opakovaných sériích nervy na obou horních i obou dolních končetinách nejčastěji na horní končetině v oblasti zápěstí a na dolní končetině v oblasti kotníku. Vyšetření se provádí vleže. Snímací elektrody jsou umístěné pomocí gelu na lebce, v oblasti šíje, krční páteře a dolní hrudní páteře a výsledkem jsou křivky s hodnotami, které se porovnávají s normou. Není potřeba zvláštní příprava na vyšetření a vyšetření pacienta nijak nepoškodí. Může být vnímáno trochu bolestivě. Kontraindikací je implantovaný kardiostimulátor tzv. „budík na srdce“. Vyšetření trvá přibližně 60 minut.
Výsledek obdržíte zpravidla do několika minut až několika dnů dle druhu vyšetření a zaneprázdnění EMG/EP laboratoře.
Datum a místo provedení výkonu:…………………………………………………………
Jméno lékaře:…………………………. Podpis lékaře:………………………………..
Já, níže podepsaný/á, prohlašuji, že jsem byl/a lékařem srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu a byl/a jsem informován/a i o možných rizicích tohoto výkonu. Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující otázky a mé dotazy byly zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením vyšetření evokovaných potenciálů. Všemu jsem porozuměl/a a s navrženým postupem souhlasím. Prohlašuji, že nemám, ani jsem neměl/a přenosné infekční onemocnění typu žloutenky či AIDS a nemám zavedený kardiostimulátor tzv. „budík na srdce“.
Datum:………………………………..
..……………………..…… ……………………………………
Podpis pacienta Podpis zákonného zástupce
Jméno, příjmení a podpis svědka (zdravotnický pracovník) poučení a souhlasu pacienta, pokud není pacient schopen se podepsat
……………………………………. ….……………………………….
Jméno a příjmení Podpis
Důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat a jakým způsobem projevil svou vůli:
……………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………
